下肢创伤性骨缺损的医治

科学研究要点

1.临界穿孔均周是仅指穿孔折不必再行钙化或仅能有机体10%的穿孔均周，一般为所致长穿孔圆形的2-3倍。

2. 脚部心理障碍势病变其所首先开展高级生命拥护，最初生命复苏安全措施，指标能否开展保肢病人。

3. 穿孔折初期病人主要为全盘洗手、清创、有效均单独或内单独。

4. 穿孔均周小于4cm可开展增生髂穿孔复制。均周在3-7cm可拟定短缩再该线手奥义。均周在2-10cm可透过扩髓-灌洗-吸纳新技奥义开展增生穿孔复制或穿孔该线奥义。均周少于10cm则其所开展偷偷地腹腔增生腓穿孔复制。

5. 透过扩髓-灌洗-吸纳新技奥义可获得至少50cm³增生穿孔，且含有多种趋化特异性。

6. Masquelet奥义式尽管除此以均能够开展二次手奥义，但可在除此以均匀分布其所用抗病毒，必要断端平衡，透过核酸防止增生穿孔释放出来。

7. 穿孔有机体亚基可作为主要用途病人安全措施，其诊疗功效和安全性不亚于增生穿孔。但现过渡阶段仍把来使专用增生穿孔仍是植穿孔的金国际标准。

前言

放射性元素伤势、感染者、切除奥义、翻修手奥义及发育不当间歇性等除此以可借避免穿孔均周。致伤势各种因素对除此以均匀分布结节和穿孔折钙化除此以均造形同不当影响。穿孔折不钙化由多种影响各种因素避免，在长穿孔中的牵涉到率为2.5%。但对于实际上穿孔均周的病变，如未能开展合适病人几乎除此以均不应不必要的牵涉到穿孔折不钙化。基于多项类动物实验科学研究，将临界穿孔均周下定义为穿孔折不必再行钙化或开展10%有机体的最小穿孔均周，一般为所致长穿孔圆形的2-3倍。

病人格外大穿孔均周是诊疗难点。过去用到切除病人随可加长必需上恢复间隔时间，但对病变心理造形同格外大打击。现过渡阶段，病人重点转为保肢病人，病人作法都有:穿孔短缩、穿孔运货、偷偷地或不偷偷地血运穿孔复制、穿孔替代工艺。本文简要病人脚部心理障碍势性穿孔均周的多种病人安全措施。

最初病人

对于喜有穿孔均周的脚部小腿势病变其所首先采取生命拥护安全措施，之后再对伤势肢能否保肢开展指标。

确定保肢后，对除此以均匀分布伤势口开展全盘清创洗手，并开展穿孔折单独。清创后除此以均匀分布的组织及穿孔均周似乎就会必要性加重。病人最初其所请整形科医生就会诊以必要除此以均匀分布够大结节覆盖，否侧采取负压口内安全措施。清创后的组织死腔可透过PMMA抗病毒穿孔木料填充。穿孔及结节均周严重时，多用到均螺栓单独临时单独。穿孔均周较小且除此以均匀分布结节有条件好时，众所周知内单独。

左图1.伤势口负压口内病人IIIB小腿穿孔连续性穿孔折

穿孔短缩奥义

穿孔短缩/该线奥义可用作病人喜有或不喜有结节损害势的穿孔均周。该原理不但可以病人穿孔均周，比方说可以毕竟的组织均周、降很低的组织张力。对于喜有皮瓣复制禁忌症，可应从该奥义式。另均该奥义式穿孔折单独平衡，病变奥义后可最初下地越野社就会活动。通过最初积极主动功能锻炼可加长病人间隔时间，尽早必需上恢复日常社就会活动。可以低剂量的短缩持续性各不相同各种因素各种因素：受累穿孔本体、穿孔受累位置、是否为单穿孔本体（股穿孔及肱穿孔较小腿腓穿孔或尺桡穿孔低剂量持续性大）。由于上肢短缩对功能影响较小，因此功效较脚部好。

小腿穿孔及股穿孔穿孔均周在3-4cm可用到该新技奥义，而股穿孔穿孔均周在5-7cm时亦可透过该新技奥义。股穿孔均周开展短缩奥义时可同时对侧开展短缩，对相貌很低病变较为适用。

对于不足3cm穿孔均周可一次短缩奥义。穿孔均周少于3cm开展一次短缩奥义时其所对腹腔情况下开展核对。但是少于4cm穿孔均周开展短缩奥义时似乎避免静脉栓塞、肿胀、的组织坏死及感染者。此类病变可并不必够渐进短缩奥义（5mm/天）。

左图2.用到抗病毒标记缓冲器病人连续性穿孔折 A伤势避免的小腿穿孔粉碎性穿孔折 B结节及穿孔均周相对来说 C 抗病毒标记缓冲器病人穿孔均周 D 均螺栓单独

穿孔运货

Codivilla于1905年取得形同功开展了首次穿孔该线奥义；Obredanne于1913首次透过均螺栓开展肢体该线。但直到二十世纪五十年代，Ilizarov发明了当今穿孔运货新技奥义：通过穿孔凿分离诱发偷偷地血运穿孔断段，然后开展缓慢驱动。必需工序如下：

1. 均螺栓提专用平衡性、驱动该线力、角度整形并开展穿孔运货。

2. 脑截穿孔，llizarov普遍认为其所开展很低能量脑截穿孔，以保护穿孔腹腔及穿孔髓血运。

3. 后期驱动都有三个晚间：无症状、驱动期、平衡期。无症状仅指脑截穿孔至开始驱动这段一时期，一般为3-10天。该期适度增进穿孔转换形同并能。驱动期每天分四次修改均螺栓，共该线1mm（诊疗科学研究证实该作法可增进穿孔形形同，但每天驱动次数及驱动半径其所根据穿孔转换形同和结节反其所开展具体修改）。巩固期用时最长，驱动孔洞形形同的穿孔质在该期开展桥接和脑所谓。均单独仅指数是仅指每该线1cm所除此以均需均单独的间隔时间，一般为30天。穿孔钙化仅指数是仅指钙化相比之下间隔时间比该线长度。

左图3，Llizarov穿孔运货病人电单车车祸后IIIB型小腿腓穿孔连续性穿孔均周

该新技奥义对于病人脚部穿孔均周不具多种占优。可用作整形脚部畸形和该线肢体，且不必要增生穿孔复制避免的专用区损害势，同时可以最初越野和主动社就会活动肢体。对于2-10cm格外大穿孔均周比方说可用到该原理。

但是除此以均能够长时间保存均螺栓，且似乎避免出血。奥义中似乎避免脊髓腹腔损害势，但通过系统会的解剖学习可以得到不必要。螺栓关的出血极为类似，都有针道感染者、断针、关节挛缩。病变对螺栓的低剂量比方说除此以均能够考虑到。透过llizarov新技奥义每该线1cm除此以均能够大分之一2个月末间隔时间。由于病人现实生活较短、十分恐惧，在奥义前其所对病变及抚恤金开展必要的奥义前教育。

该线端与对合端不钙化是另一个类似出血。增进合端钙化安全措施都有增生穿孔复制、穿孔端塑形和压紧、透过髓内铁钉双焦穿孔运货、很低风速磁共振激发等。

总的来说，透过llizarov螺栓诊疗功效较差，报导称之为其取得形同功率在75%-100%间。但是llizarov系统会铰链及该线机制十分比较简单，除此以均能够开展不断修改。因此学习曲线较短。

Taylor Spatial Frame（TSF）为多平面均六足架，不具表列占优：可靠性高、能同时整形旋转形同角及垂直畸形。多项科学研究断言TSF病人小腿势性穿孔均周和畸形整形功效较好。

来使专用穿孔复制

来使专用穿孔不具形同穿孔抑制作用、穿孔传递信息抑制作用、穿孔游离抑制作用，是病人穿孔均周的金国际标准。专用区都有：髂穿孔身下、股穿孔用户端、小腿穿孔近端、腓穿孔、桡穿孔用户端。最常选用髂穿孔身下作为专用区，取穿孔方便。该处穿孔质含有形同穿孔巨噬细胞和趋化特异性。但仅限于0.5-3cm穿孔均周，取穿孔量过大似乎避免严重出血。专用区疼痛、皮脊髓损害势避免的脊髓性疼痛牵涉到率很低。来使专用穿孔复制病人除此以均穿孔均周的机理为猴子替代，即巨噬细胞游动至的组织孔洞。因此来使专用穿孔复制所除此以均需病人间隔时间较短，可避免穿孔萎缩、复制穿孔穿孔折及不钙化等。

扩髓-灌洗-吸纳（RIA）

该装置早先用作髓内铁钉单独手奥义，可减轻髓内铁钉单独髓腔阻力、下降水份诱发等。现过渡阶段该新技奥义开始用作病人心理障碍势性穿孔均周。

透过该新技奥义可十分方便的从股穿孔及小腿穿孔髓腔内获得穿孔髓。科学研究断言该新技奥义获得的复制物诊疗功效较增生髂穿孔复制功效佳，获得穿孔髓量可达50 cm3，甚至格外多。通过比较RIA穿孔髓和增生髂穿孔穿孔髓，辨认出前者5-7种趋化特异性含量较后者格外佳。这些趋化特异性都有：形同纤维巨噬细胞趋化特异性、血小板源性趋化特异性、抗生素趋化特异性、BMP和转回趋化特异性。

McCall报导了用到RIA穿孔复制病人了22同上格外大穿孔均周，超过均周为6.6cm，85%病变在11个月末获得穿孔质钙化。但是7/17钙化的病变除此以均能够其后手奥义病人。Stafford透过RI复制物病人25同上穿孔均周不钙化病变，超过均周达5.8cm。在奥义后6个月末、1年分别70%和90%赢得了诊疗钙化。

尽管RIA复制物诊疗功效较差，其避免的专用区力学扭曲不容忽视。对于老年病变用到时除此以均需较为谨慎，因为脑尺寸下降和奥义后穿孔折的危险性。Lowe报导了都由因RIA复制避免奥义后穿孔折的病同上，并对用到该新技奥义时驳斥表列建议：1.奥义前指标专用区穿孔脑尺寸 2.奥义中扩髓注意检测 3.对于穿孔质疏松及穿孔质下降病变其所不必要RIA穿孔复制。另有科学研究执法人员驳斥股穿孔近端或用户端转轴性扩髓可避免灾难性后果。

左图4 RIA穿孔复制撞伤势后的IIIB型小腿腓穿孔连续性穿孔均周

MASQUELET新技奥义

透过腹腔保护和必要除此以均匀分布微环境的概念在二十世纪零年代首先驳斥.早先用到不应释放出来工艺如PVC聚乙烯多毛。Masquelet最先透过腹腔主要用途的增生穿孔复制病人节段性穿孔均周，取得形同功自愈了均周最大达25cm且喜有严重结节损害势的病变。该新技奥义包含两步。首先必需上祛除失活穿孔及结节，然后激活PMMA穿孔木料标记缓冲器，用到内单独或均单独开展单独。在奥义后6-8周开展下一步手奥义病人，不慎添加木料标记缓冲器，不必要其均围新生腹腔受到损害势，然后内含增生松质穿孔。

该游离腹腔不具不必要复制穿孔释放出来、必要复制穿孔位置及阻止结节侵入等抑制作用。该游离腹腔为特殊的组织形同分，由I型脂质和形同纤维巨噬细胞组合形同。其血专用丰富，由穿孔木料避免的微弱排异反其所在两周后降很低、6个月末后消失。免疫生所谓断言游离腹腔可分泌趋化特异性和穿孔游离特异性，如腹腔内皮特异性、TGF-β1，BMP-2。BMP-2诱发的高峰在曾在做手奥义四周。因此，实际上穿孔复制的最佳时机。

多项科学研究断言透过该新技奥义赢得令人满意的诊疗功效。在2000年，Masquelet报导称之为脚部及上肢穿孔均周在4-25cm的都由病变，经上述新技奥义病人后所有病变除此以均赢得穿孔折钙化。McCall对20同上上脚部穿孔折喜穿孔均周病变用到上述新技奥义开展病人，用到铝制或髓内铁钉单独。在随访终末期分之一85%病变赢得了穿孔折钙化。但是7同上病变在二次做手奥义除此以均能够其后手奥义病人。另有研究者报导12同上小腿穿孔穿孔折喜穿孔均周用到腹腔游离新技奥义和髓内铁钉单独，结果92%的病变赢得穿孔折钙化。

左图5 Masquelet新技奥义病人IIIB型小腿腓穿孔连续性穿孔均周

血运穿孔复制

Huntington于1905年首先用到偷偷地腹腔蒂腓穿孔复制病人除此以均小腿穿孔均周。Fredrickson于1972年透过偷偷地腹腔老鼠肋穿孔病人老鼠腿穿孔均周。另有多名研究者开展了类似实验科学研究。

现过渡阶段腓穿孔作为最类似的偷偷地腹腔穿孔复制的专用区，腓动静脉作为腹腔蒂，可获得分之一25cm复制穿孔。由于远近段除此以均需重叠2cm，复制穿孔除此以均需比均周长4cm。腓穿孔近端除此以均需保存7cm以不必要损害势腓总脊髓、用户端除此以均需保存5cm以免引发踝关节间歇性。从病理学角度分析，偷偷地血运穿孔复制不具各种因素占优：1.复制穿孔的血运及活性得以保存 2.无除此以均需猴子替代，复制物很低的机械平衡性适度最初融为一体和复制物生长。三方面各种因素促使偷偷地血专用复制穿孔可在短期增进穿孔折钙化：1.超过钙化间隔时间为3-6个月末 2.与来使专用复制穿孔相比较，较少牵涉到穿孔脑释放出来和牵涉到其所力性穿孔折 3.偷偷地血专用腓穿孔复制可用作病人少于10cm穿孔均周、来使专用穿孔病人挫败病变、穿孔感染者不钙化。但是，该原理不具表列缺点：专用区损害势、复制物依赖于、手奥义间隔时间该线、长时间不必越野、穿孔生长不当及其所力性穿孔折。由此新技奥义避免的其所力性穿孔折牵涉到率在7.7%至22.2%。另均，腹腔受到损害势，穿孔折钙化和腹腔活性检测十分麻烦。

其它可用作偷偷地腹腔穿孔复制的地方都有髂穿孔身下、肩胛穿孔均缘及肋穿孔等。这些胸部除此以均为偷偷地腹腔穿孔复制全然专用区，但除此以均就会避免某些出血。偷偷地腹腔髂穿孔身下可避免肠粘液、股侧皮脊髓损害势等。肩胛穿孔侧缘与背阔肌同时复制可同时复原穿孔均周和结节损害势，但复制穿孔机械风速较差。此均肋穿孔机械风速也较差，在越野前除此以均能够长间隔时间生长。

穿孔有机体亚基和除此以均匀分布基因序列疗法

Urist于1965年最先驳斥了穿孔游离法理。其论点假设在于穿孔质中含有游离穿孔转换形同特异性，在内含非穿孔质区域比方说可以增进穿孔质转换形同。科学研究执法人员普遍认为这是一种亚基质，并命名为穿孔有机体亚基。此后，科学研究执法人员对穿孔有机体亚基开展了深入科学研究，普遍认为其在增进穿孔钙化中起重要抑制作用。现过渡阶段有将近20种穿孔有机体亚基被辨认出，除此以均属于TGF-β超级家族形同员。拆分DNA新技奥义使得BMP的工业所谓生产形同为似乎，现过渡阶段市面上有rhBMP-2和rhBMP-7两种。

有多项科学研究断言这些亚基可用作病人人体临界穿孔均周。Geesink首次断言拆分BMPs可复原人类脑穿孔均周。拆分BMP-7与脂质颗粒结合自愈了5/6病变腓穿孔均周，而仅用到脂质时，只有3/6病变赢得穿孔折钙化。Jones用到rhBMP-2/同种异体穿孔和增生穿孔病人超过长分之一4cm的心理障碍势性小腿穿孔先为穿孔均周，辨认出两者诊疗功效相似。科学研究执法人员普遍认为rhBMP-2/同种异体穿孔病人除此以均心理障碍势性小腿穿孔穿孔折穿孔均周的诊疗功效与增生穿孔相似。上述科学研究断言BMP病人穿孔均周诊疗功效较差。但是，仍除此以均需必要性科学研究以必需上一致其用到仅指征和病人作法而。也就是说科学研究断言大血糖BMPs可在人体液游离穿孔转换形同，但其副抑制作用未确定。另均，单纯拆分BMP似乎不足以诱发令人满意的诊疗，特别是对于穿孔量下降和腹腔毁损的病变。除此以均匀分布基因序列病人是在除此以均匀分布用到穿孔有机体亚基的另均一种原理。

除此以均匀分布基因序列病人可通过体液和体均两种途径。体液途径直接将多种形式注射到目标位置。体均途径是通过获得特定巨噬细胞后在体均注入特定基因序列多种形式，然后内含目标胸部。基因序列疗法在诊疗其所用遭遇周期长、费用高及操作者比较简单等解决办法，现过渡阶段尚处于类动物实验过渡阶段。

结语

穿孔均周的病人是诊疗医生遭遇的关键解决办法。不同病人作法有其自身的优劣势。未哪一种原理适用作所有病变。因此医生其所根据病变的契合情况下并不必够合理的病人原理。病人作法的并不必够其所基于表列几点：穿孔均周的量、结节损害势持续性、病变相比之下健康持续性、对长时间病人的依从性。奥义前其所详细规画，并与病变及抚恤金开展必要沟通。病变其所理解病人现实生活漫长，有出血牵涉到似乎，而再度似乎遭遇切除危险性。

查看信源重定向