感谢由南阳市养老院聂翠竹外科医生获取的轻松例子
聂翠竹外科医生南阳市养老院神经外科，主治外科医生，自然科学博士东亚医疗保健国际性交流倡议消化系统 MDT 理事会同类型国委员长南阳市抑制癌创会口服针灸分析专业委员长会青年委员长南阳市抑制癌创会脊柱后专业委员长会第一届委员长会委员长CSCO 东亚末期结乳腺癌共存提高效率项目出色医疗基本概念奖发表专著 10 余篇，参编著作 1 部主持科研课题 1 项
▊ 参考资料陈述
男同性恋病人，50 岁，2013 年 6 月初因「居然挖掘出右边乳血块」诊治于当地养老院，空心叉针头组织学解剖诊治为右边乳癌，于 2013 年 06 月初 21 日在该院引「右边乳癌小型化根治术」。
术后解剖：右边乳腺伴生性导管癌，大小 3 cm，右边乳、皮肤切缘和切口内未曾见癌伴生和湿气，小腿呼吸道 9/15 见癌重新分配；
免疫组化：ER（+）、PR（-）、Her-2（++）、Ki-67（60%）。
放射治疗提案：术后引「TEC」提案肌肉注射 6 间隔，实际为：表柔比星 50 mg d1、多西他赛 120 mg d1、环磷酰胺 80 mg d1-d5，续贯PET 6 间隔，实际为：部位：胸外壁+锁骨上，偏高剂量：2 Gy×25 次，后口服「他莫昔芬 10 mg bid」遗传性放射治疗。
该病人为结核病，根据术后解剖结果，仍须为 IIIA 期（pT2N2M0），现今我们无法获取病人术当年针灸查体情况下及当年遥像学定期检查资料，但根据术后解剖仍须情况下，病人初诊时不宜为发散末期结核病。
按照 2018 版本 CSCO 结核病医疗最新[1]，满足以下条件之一者可选项术当年新专用口服放射治疗：1）血块较大 (> 5 cm)；2）乳头呼吸道重新分配；3）HER-2 感染性；4）三特征性；5）有保乳意愿，但大小与大小比例大难以保乳者。因此，对于该病人，初诊优选策略为新专用肌肉注射。
结核病进入分子已确定后期，分子已确定已经被选为指导结核病放射治疗的基础参考高效率，以分子已确定差异为依据，进引结核病分子已确定，对个体化放射治疗提案的选项具有最主要的参考价值[2]。随着马达性状最主要性的不断增强，完同类型一致说明 HER-2 状况被选为分子已确定病症的最主要准则。参考要务《结核病 HER-2 测定最新（2014 版本）》[3] 和《人表皮糖蛋白甲状腺素 2 感染性结核病针灸医疗分析员互信 2016》[4]，不宜当对所有乳腺伴生性癌进引 HER-2 状况测定。HER-2 的测定须在资质良好的解剖Laboratory进引免疫有组织化学（IHC）测定或原位杂交（ISH）测定。对于该病人，术后解剖免疫组化示意 Her-2（++），不宜进引原位杂交（ISH）测定以完同类型一致病症 Her-2 状况，确定不应才可要进引专用抑制 Her-2 载体放射治疗。
据统计，东亚绝经当年男同性恋晚期结核病病人中的 50%～60% 为甲状腺素甲状腺素感染性，专用遗传性放射治疗是降偏高这类病人入院不确定性的最主要方式，如运用于他莫昔芬放射治疗 5～10 年已经被选为绝经当年甲状腺素甲状腺素感染性晚期结核病病人的标准遗传性放射治疗方式[5-6]。但新的循证自然科学数据， 例如 SOFT 和 TEXT8 年随访数据[7]、ASTRRA 分析[8] 和 HOBOE-2 分析[9]，都证实共同卵巢功能依赖性的放射治疗提案能为绝经当年甲状腺素甲状腺素感染性的结核病病人带来获益。根据东亚抑制癌创会结核病专业委员长会编写的《东亚晚期结核病卵巢功能依赖性针灸运用分析员互信 (2018 年版本)》[10]，力荐中的高不确定性绝经当年甲状腺素甲状腺素感染性结核病病人不宜遵从卵巢功能依赖性的遗传性放射治疗。对于该病人，初诊年龄 44 岁，绝经当年，针灸评估高危，专用遗传性放射治疗优选提案不宜为卵巢功能依赖性（ovarian function suppression，OFS）共同芳香化酶依赖性剂 AI 放射治疗。
入院：病人右边乳癌术后 1 年 8 个月初（2015 年 02 月初），「他莫昔芬」遗传性放射治疗在此期间挖掘出右边腿部肿物，大小近 0.8 × 0.8 cm，质硬，活动度差，边界明，无触痛。
至当地养老院引磁共振定期检查结果回示：右边腿部实性腹腔，泌尿锁骨上呼吸道水肿，泌尿乳头、右边侧乳及右边胸外壁未曾见异常，胆囊外壁毛糙，当年方卵巢内小囊肿。胸片：两下肺纹理增粗、紊乱，右边肺陈旧性中的风。病人未曾予重视，未曾引放射治疗。
后病人腿部肿物明显增大，大小近 2.0 cm×2.0 cm，3 个月初后（2015 年 05 月初）诊治于我院，引「右边腿部皮下有组织肿物切除术」，解剖回示：（右边腿部皮下有组织肿物）偏高分化癌伴生/重新分配， 结合形态及病史， 再考虑乳腺来源；IHC：ER（80%）、PR（5%）、Her-2（3+）、Ki-67（70%）。
同时借原乳腺手术解剖切片至我院解剖定期检查结果，解剖定期检查结果回示：（右边乳腺）伴生性癌， 非特殊HG， 有组织学分级 II 级。并不断完善免疫组化定期检查， 结果回示：ER（90%）、PR（3%）、Her-2（3+）、Ki- 67（60%）， 同时不断完善 Her-2 FISH 定期检查， 结果回示：Her-2 性状扩增（图 1）。
图 1 解剖组织学报告以及结核病预后/预测因子测定报告
不断完善 PET/CT 定期检查（2015 年 06 月初 03 日），结果回示：1）颈部当年方 II、IV 区外、泌尿锁骨上、纵脾 1、2、4、5、6、8、9 区外、当年方内乳呼吸道引流区外、当年方心脾角、当年方脾上淋巴引流区外、右边侧肺门、脊柱后多发软有组织腹腔遥，生物合成活跃，再考虑为多发呼吸道重新分配；2）当年方胸膜三处楔形较厚，生物合成增高，再考虑重新分配，当年方静脉血栓；3）肝右边侧外叶偏高密度遥，生物合成未曾见异常，再考虑囊肿；4）右边手掌侧边皮下有组织及右边当年胸外壁皮下有组织软有组织遥，生物合成增高，再考虑重新分配。
▊ MDT 讨论及医疗过程
现今病人病症完同类型一致，为右边结核病术后多发重新分配（多发呼吸道重新分配、当年方胸膜重新分配、右边手掌右边腿部皮下有组织重新分配）IV 期，Luminal Her-2 HG。对于这样一个末期结核病病人，如何选项放射治疗提案，我们进引了 MDT 讨论。
PET科：末期结核病PET主要叉对脑重新分配、骨重新分配等病南村，高度集中患病或缓和疼痛，此病人暂不再考虑。
神经外科：末期结核病手术放射治疗的价值现今仍存在争议性，且该病人为多发呼吸道、胸膜重新分配，暂不再考虑手术放射治疗。
神经外科：包括肌肉注射、遗传性放射治疗及载体放射治疗在内的神经外科放射治疗是末期结核病的主要放射治疗方式。
因此，MDT 定期检查结果异议认为该病人才可遵从神经外科解救放射治疗，但肌肉注射、遗传性放射治疗及载体放射治疗，这三大放射治疗方式，我们不宜如何选项？
首先，病人免疫组化及 FISH 测定示意 Her-2 感染性，对于末期结核病神经外科放射治疗提案的选项，第 4 版本的末期结核病国际性互信 ABC4 最新力荐[11]，对于既往未曾遵从过曲妥和黄抑制肿瘤专用放射治疗的 HER-2 感染性入院重新分配结核病，以曲妥和黄抑制肿瘤为基础共同放射治疗是这部分病人末期队内放射治疗标准提案，不宜在晚期对所有 HER2 感染性末期结核病病人获取抑制 HER2 放射治疗。因此，病人才可要遵从以曲妥和黄抑制肿瘤为基础的载体放射治疗。
不宜该共同肌肉注射还是遗传性放射治疗呢？
ABC4 最新力荐，末期结核病队内放射治疗提案的选项，才可要充分再考虑生物学特质、耗损、病人一般情况下、社会政治社会发展学等原因。结合病人专用遗传性放射治疗小于 2 年内入院，再考虑病变遗传性耐药剂，那么在 2018 版本的 CSCO 结核病医疗最新中的，如果甲状腺素甲状腺素感染性但对遗传性放射治疗耐药剂，再考虑首选肌肉注射。总合再考虑，对该病人力荐引肌肉注射共同载体放射治疗。在口服选项上都，病人既往曾遵从过蒽环类及紫衫类肌肉注射，同时病人一般状况良好，再考虑赋予病人共同肌肉注射提案。
队内放射治疗提案：基于最新力荐、MDT 定期检查结果异议，从 2015.06.04-2015.09.18，病人引 GP 提案肌肉注射 6 间隔，实际为：吉西他芝 1600 mg d1，d8+顺铂 30 mg d1-3,Q21d；病人持续性性好，肌肉注射后出现 1 度的消化系统反不宜和 2 度的骨髓依赖性，经对症放射治疗后好转。同时引曲妥和黄单克隆抑制体叉载体放射治疗，提案为：赫赛奎 8 mg/kg 首剂、6 mg/kg 序贯。
高度评价：在放射治疗在此期间，2 间隔、4 间隔、6 间隔后高度评价，CT 示意：当年方胸膜下腹腔，较当年缩小，纵脾内多发水肿呼吸道，较当年缩小， 高度评价为部分缓和（partial remission，PR）(图 2)。
图 2 病人 CT 遥像学高度评价（2015 年 8 月初 26 以及 10 月初 9 日）
本阶段小结：病人结核病术后，引术后专用肌肉注射、PET及遗传性放射治疗，未曾引载体放射治疗，DFS 星期 20 个月初，后出现入院重新分配，赋予队内肌肉注射、载体放射治疗，高度评价 PR。病人现今已引 6 间隔的共同肌肉注射提案，那么接下来，我们再考虑赋予病人保有肌肉注射。
注：保有肌肉注射是指通过可借肌肉注射使得到高度集中，远超完同类型缓和（complete remission，CR），PR，疟疾保持稳定（stable disease，SD）日后，为了延缓的成果，而运用于更多肌肉注射疗程的一种给药剂策略，保有肌肉注射也是末期结核病最主要的放射治疗的系统。
要务学者叉对末期结核病卡培他芝单药剂保有肌肉注射进引了数项分析[12–13]，总合已有的分析，卡培他芝在末期结核病保有放射治疗中的的与安同类型性良好。
保有肌肉注射提案：GP 共同提案队内肌肉注射 6 间隔后，从 2015.10-2018.04 赋予「卡培他芝」口服保有肌肉注射，同时继续赋予曲妥和黄单克隆抑制体叉载体放射治疗运用至 1 年。病人领完曲妥和黄抑制肿瘤赠药剂后，由于右边侧心室射血平均分增高及社会发展原因停用赫赛奎。
高度评价：卡培他芝保有肌肉注射在此期间，CT 示意：右边肺上叶炎症，适用范围较当年变化不大，纵脾内多发小呼吸道，较当年大不相同，高度评价为 SD（图 3）。
图 3 病人 CT 遥像学高度评价（2015 年 10 月初 9 日以及 2017 年 12 月初 13 日）
疟疾成果：在卡培他芝保有放射治疗 2 年半后，2018 年 04 月初复查 CT 示意：右边肺多发腹腔遥，较当年增大，纵脾多发水肿呼吸道，较当年增大、增大， 示意患病成果（progressive disease，PD）（图 4）。
图 4 病人 CT 遥像学高度评价（2017 年 12 月初 13 日以及 2018 年 4 月初 9 日）
患病之后成果后，对于早先治的疗提案又该如何选项？
为此，随后我们对病人肺部重新分配南村进引了针头组织学，对新的有组织进引了同类型核苷酸DNA（图 5）。
图 5 有组织同类型核苷酸DNA结果
同类型核苷酸DNA挖掘出了包括 AXL、ERBB2、FGF3 等性状在内的多种关键马达性状特异性。同时挖掘出了多种除此以外的在国内已可及的载体放射治疗口服，这也为早先的放射治疗列明了朝向，带来了新的希望。
在对DNA结果进引了同类型面细致的分析后挖掘出，Her-2 性状为该病人极为关键的马达性状。病人经过一年半的发作剂，右边侧心室射血平均分也恢复正常，同时新的医保政策出现，曲妥和黄抑制肿瘤大幅度降低成本，同类型核苷酸DNA结果显示 A 类的力荐，病人最后遵从了重新启用曲妥和黄抑制肿瘤。
西段放射治疗提案：2018.04 起引西段放射治疗，长春市瑞芝 40 mg d1，d8，Q21d，同时共同曲妥和黄单克隆抑制体叉载体放射治疗。
高度评价：2 间隔、4 间隔后高度评价，2018.07.16 CT 示意：右边肺多发腹腔遥，较当年缩小，纵脾多发水肿呼吸道，较当年缩小，高度评价为 PR。
6 间隔后高度评价，2018.08.29 CT 示意：右边肺多发腹腔遥，较当年大不相同，纵脾多发水肿呼吸道，较当年大不相同，高度评价为 SD（图 6）。
图 6 病人 CT 遥像学高度评价（2018 年 4 月初 9 日、2018 年 7 月初 16 日以及 2018 年 8 月初 29 日）
赫赛奎载体放射治疗明显改善了病人的生活能量密度，然而，不可避免的是，载体放射治疗也同样会出现耐药剂问题，及时挖掘出载体放射治疗耐药剂情况下以变动放射治疗提案尤为最主要。外周血反不宜器 DNA 追踪可反映病人在各阶段的治果，高度评价放射治疗，并追踪晚期耐药剂，帮助选项、提高效率或者及时变动用药剂提案。
在西段放射治疗在此期间，病人定期进引了了外周血 ctDNA 的追踪，结果显示外周血 ctDNA 的同位素呈现连续明显增高，这也与病人针灸放射治疗一致（图 7），且未曾挖掘出载体放射治疗耐药剂相关的特异性亚基。
图 7 外周血反不宜器 DNA 测定
尽管西段放射治疗取得不错的，但病人出现骨髓依赖性、耐心增高等不良反不宜，病人认为不良反不宜不能持续性，拒绝继续遵从肌肉注射，那么对于 HER-2 载体放射治疗共同肌肉注射远超疟疾保持稳定的病人，肌肉注射停止后，可再考虑使用 HER-2 载体放射治疗共同芳香化酶依赖性剂保有放射治疗。在口服选项上都，病人既往曾遵从过 TAM，2018CSCO 末期结核病遗传性放射治疗 I 级力荐为 AI 或氟维司一组。再考虑病人患病，于 2018.09.10 起引保有放射治疗，来曲唑 2.5 mg，Qd，同时继续引曲妥和黄抑制肿瘤载体放射治疗。到现今为止，病人患病保持稳定，生活能量密度良好。
▊ 例子总结
病人结核病癌术后，引术后专用肌肉注射、PET及遗传性放射治疗，未曾引载体放射治疗，无病共存期（disease-free survival，DFS）星期 20 个月初，后出现入院重新分配，赋予队内肌肉注射、载体放射治疗，高度评价 PR。后赋予「卡培他芝」保有肌肉注射，复查患病保持稳定， 无成果共存期（progression-free survival，PFS）星期 30 个月初。后患病成果，赋予西段肌肉注射、载体放射治疗，高度评价 PR 后 SD，PFS 星期 4 个月初。后病人不能持续性肌肉注射不良反不宜，赋予遗传性放射治疗共同载体保有放射治疗。病人现今的总共存期（overall survival，OS）已远超了 68 个月初。
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