多图解析：腹腔镜辅助阴式全子宫切除术简要教程

整形专用阴样式全乳房切除术（LAVH）是以整形手术后为开上端，以手术后为终结的全乳房切除术样式。该术样式可首先在整形下对整个扶、胸腔人体内进行全面的检验以了解有无新设病变并在镜下进行恰当的三管控，然后在整形下完成乳房内置的三管控，必要性时甚至可以于镜下三管控乳房心肌和腓骨。

该术样式使阴样式乳房切除术变得简单、确保、较难加载，同时尽量避免了阴样式手术后不能窥见扶、胸腔和不易三管控内置及其他新设病变的缺点。

病人：病人取胃截石位，头低臀高 15-30°。

整形下手术后均

（1） 过渡到气腹，胸腔穿刺，自套管针置入整形及加载器械；

（2） 探查扶、胸腔，三管控新设病灶；

（3） 补给线右方乳房弧腓骨：钩夹、奥托一世右方弧腓骨，在合理伸向并受伤害右方弧腓骨的基础上在距乳房上端 2 cm 三被判核磁共振刀刃硬化后补给线右方弧腓骨。

提醒：也可用双极电凝将许多组织硬化后再行用剪刀刃剪断弧腓骨。

（4） 挡住乳房胃返折膀胱：以转弯钩钩夹右方盖腓骨前所梗，自右方弧腓骨断上端三处，以核磁共振刀刃沿盖腓骨与乳房附着的边缘，由外向内弧形剪开盖腓骨前所梗。随后三管控乳房胃返折膀胱，可用举宫器上举乳房并将宫体压向后顶部，合理受伤害胃乳房陷凹和外露膀胱，用核磁共振刀刃边转化边剪开外露膀胱。

提醒：要正确转化返折膀胱与胸腔和乳房峡部之间的隙，不可因担心损害胃而将凸起过于上移或过于贴近乳房许多组织，否则不但加载困难，而且病变多，增加损害机会。

（5） 三管控右方输卵管及胸腔：转弯钩钩夹、奥托一世右方胸腔及输卵管，一侧乳房上端以核磁共振刀刃硬化胸腔固有腓骨及输卵管峡部，使心肌许多组织闭合后，以核磁共振刀刃补给线。

提醒：补给线胸腔固有腓骨时，尽量要一侧宫角侧，以免不良影响胸腔功能，但实在太一侧宫角易病变，故电凝时间可不恰当该线；用核磁共振刀刃时，可在凝切各部位两上端 5 mm 范围内西行滑动以合理硬化许多组织，并在硬化放的中的央撕开以确保止血特性。

（6） 挡住右方盖腓骨后梗：用转弯钩在疏松三处转化盖腓骨后梗与宫旁许多组织，以核磁共振刀刃剪开右方盖腓骨后梗。

提醒：于大约宫旁 5-10 mm 三处许多组织菲薄三处往下凝切，一般病变较少。

（7） 三管控右侧弧腓骨、固有腓骨、输卵管、盖腓骨：于右侧重复使用步骤（3）-（6），三管控完毕后乳房胃膀胱返折三处右方凸起和右侧凸起延续，乳房胃膀胱返折实质上离断。

（8） 转化胸腔及胃隙，理应胃：钩夹并转化宫旁疏松许多组织，同时将举宫器向病人头上端方向顶举乳房，以转弯钩用力理应胃，必要性时用核磁共振刀刃转化胃与胸腔隙许多组织，理应胃可不达到子胸腔外口水平。

（9） 根据病人子宫颈状况及魄的实战经验，决定前所提将三管控乳房心肌及都由腓骨、乳房肩部腓骨等步骤在整形下进行（注：多于在整形下三管控内置后转为阴样式手术后）。

（二）阴样式手术后均

（1） 创设阴囊无菌手术后区：消毒阴囊，用布料将双侧小分别切下分开于两旁臀部内侧沟，并将会阴皮肤与无菌帽切下移去。

（2） 受伤害胸腔：摆放在拉钩合理受伤害术野，以鼠齿钩钩夹胸腔前所后缘，下拉胸腔合理受伤害胸腔切缘。

（3） 马蹄形撕开胸腔部表皮：以生理盐水或含 1/1000 肾上腺素的生理盐水 20~30 ml 注入胃胸腔隙过渡到水垫以利许多组织转化并减少病变。距胸腔外口上 2 cm 三处相当于胃最低位顶部 0.5 cm 三被判电刀刃或冷刀刃马蹄形撕开前所穹窿部表皮，凸起深度为壁全层。

提醒：撕开各部位最为恰当的右边在乳房胃外露三处，即胸腔被用力稍晚后，表皮外露三处，如此点不具体，凸起可不尽量向前所而非向上，以尽量避免任何潜在的胃损害风险。也可将金属导尿管插入胃内，辨识胃月眉在子胸腔前所唇的附着点，在此附着点下 0.5 cm 马蹄形撕开胸腔表皮。

（4） 转化胃胸腔隙及月眉隙：钝性转化法和锐性转化法交替转化胃胸腔隙，向上挡住前所膀胱至子宫颈，并用食指紧贴胸腔向两旁钝性转化以扩大手术后野。将胸腔拉向前所正上方，以鼠齿钩钩夹后最上层部表皮，并向两旁延展凸起向上转化尿道乳房隙，达尿道乳房外露膀胱，挡住后膀胱。

钝性转化胸腔前所隙。

钝性转化胃后隙。

（5） 三管控都由腓骨和乳房肩部骨腓骨：向一侧牵拉胸腔，合理伸向受伤害都由肩部腓骨，一侧胸腔钩夹都由肩部腓骨，补给线后双重缝扎。

（6） 三管控乳房心肌：用食指插到子宫颈，紧贴胸腔钩夹乳房心肌，如可能，可不同时包括前所后膀胱，补给线后双重结扎，该加载可尽量避免过多病变，贴近胸腔，也尽量避免输尿管损害。

（7） 取出乳房：手指插到子宫颈，紧贴乳房马蹄形一圈，确认乳房实质上游离，用帽钩向前所拉出乳房，乳房过大取出困难时，可将乳房切块取出。

（8） 切下子宫颈膀胱及残上端：提起子宫颈膀胱切缘，用可吸收线不间断切下子宫颈膀胱。也须要将两旁角行荷包切下，再行由两旁向中的间不间断切下，中的间绳子，这样较难受伤害并加载方便。子宫颈膀胱切下后，将两旁肩部、都由腓骨所留缝扎线分别绳子加强扶底承托的许多组织。1 号可吸收线不间断锁扣样式切下残上端。内填塞碘伏纱布条。

（9） 结束手术后：于整形下检验扶胸腔，特别提醒输尿管的蠕动，确认各创面无病变后生理盐水去除，再行次检验子宫颈及残上端有无渗血。取出手术后器械，排空胸腔内二氧化碳，每层切下腹壁上的穿刺孔。

术中的提醒事项：

（1）阴样式手术后均要有良好的术野受伤害，在三管控都由腓骨、肩部腓骨和乳房心肌时，所有的钩夹、凝切和缝扎等加载以外可不两处胸腔进行，以免损害输尿管。

（2）切下残上端之前所可不仅只各腓骨和心肌断上端，确认无病变前所部可进行切下，并于手术后结束前所再行次通过整形检验创面，下决心止血。

（3）整形手术后均可不仔细转化子宫颈内粘连，恢复原子宫颈正常的病理学家结构，这是保证手术后成功和尽量避免情况严重出血的先决条件。

（4）膀胱切下前所无需留置导尿管，这样才能显示所有在转化胃乳房时的胃损害。

本文参考《妇科手术后病理学家图谱》、《实用外科整形手术后学》、《微创外科全真道手术后》、《全乳房切除术—良性疾病手术前所部法》、《铁质林迪外科手术后学》。